Załącznik Nr 2

do Uchwały Nr IV/22/06

Rady Miejskiej w Tykocinie

z dnia 28 grudnia 2006 r.

WNIOSEK

o nagrodę dyrektora szkoły/burmistrza

/Imię i nazwisko nauczyciela                                                                                                                                                           

1.                 Data urodzenia.............................................................................................................................

2.                 Liczba lat pracy pedagogicznej............................................................................................................

3.                 Wykształcenie...............................................................................................................................

4.                 Uzyskane dodatkowe kwalifikacje.........................................................................................................

5.                 Nazwa i adres szkoły.......................................................................................................................

6.                 Zajmowane stanowisko.....................................................................................................................

7.                 Ocena pracy pedagogicznej i rok nadania...............................................................................................

8.                 Nagrody, odznaczenia i wyróżnienia – rok przyznania................................................................................

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9.                 Uzasadnienie wniosku.......................................................................................................................

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11. Opinia rady pedagogicznej...................................................................................................................

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12. Opinia zakładowej organizacji związkowej (§ 18 ust. 1 pkt.1)..........................................................................

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13. Opinia rady rodziców (§ 18 ust. 1 pkt.1 ) .................................................................................................

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(podpis podmiotu składającego wniosek)

                           OPINIA DYREKTORA/BURMISTRZA

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        (Podpis  dyrektora/burmistrza)