ZałącznikNr 2

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            do Uchwały Nr XV/92/03

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Rady Miejskiej w Tykocinie

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      z dnia 30 listopada 2003 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację   ...................................................................................................

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

na	2. Rok   ........................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Miasta  właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
	3. Burmistrz Tykocina Adres: 16-080 Tykocin, ul. Złota 2
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)     q 1. właściciel    q 2. współwłaściciel
	5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	6. Imię ojca, imię matki
	7. Numer PESEL
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
	8. Kraj		9. Województwo		10. Powiat
	11. Gmina		12. Ulica		13. Numer domu / Numer lokalu
	14. Miejscowość		15. Kod pocztowy		16. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
	17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)       q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok    q 2. korekta uprzednio złożonej informacji
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
	Grunty orne
	I
	II
	IIIa
	IIIb
	IVa
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Sady
	I
	II
	IIIa
	IIIb
	IVa
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Użytki zielone
	I
	II
	III
	IV
	V
	VI
	VIz
	Grunty rolne zabudowane
	I
	II
	IIIa
	III
	IIIb
	IVa
	IV
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Grunty pod stawami
	a) zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
	b) zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a)
	c) pod stawami niezarybionymi
	Rowy
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR
	I
	II
	IIIa
	III
	IIIb
	IVa
	IV
	V
	VI
	VIz
	Razem
E. INNE  ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
	1.
	2.
	3.
	4.
	Razem
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO      Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	18. Imię			19. Nazwisko
	20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)			21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	22. Uwagi organu podatkowego
	23. Identyfikator przyjmującego formularz			24. Data i podpis przyjmującego formularz

 

 

Przewodniczący Rady Miejskiej w Tykocinie

Bogusław Kwiatkowski